近年來，患者以篡改病歷資料為由，主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件屢見不鮮。但考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)務(wù)操作，并不能一概將其對病歷資料的修補(bǔ)行為認(rèn)定為篡改。本案以“補(bǔ)充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性”作為判斷合理的修補(bǔ)行為與存在過錯的篡改行為之間的界限，以解決實(shí)務(wù)中認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一的問題。

基本案情

2021年2月12日下午，江西省寧都縣朱某因咳嗽、胸悶伴呼吸困難到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診。次日，朱某再次來到衛(wèi)生院就診，醫(yī)生將其收治入院，并進(jìn)行輔助檢查及治療。2月14日查房記錄顯示，朱某仍有胸悶伴呼吸困難，氣喘較前緩解，心電圖顯示“竇性心動過速，顯著ST壓低”，超聲檢查提示“彌漫性肝病聲像，考慮輕度脂肪肝、雙腎結(jié)石”。

2月15日上午9時(shí)，朱某在輸液過程中突然出現(xiàn)下肢繃直、意識障礙等情況。衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行搶救未果，撥打“120”急救電話求助。12時(shí)20分，急救人員將朱某抬出病房，但朱某上車不久即心跳停止，被宣布死亡。寧都縣衛(wèi)生健康委于當(dāng)晚封存病歷資料。因發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院存在封存當(dāng)日補(bǔ)寫病歷資料的問題，原告李某甲等人對封存資料的真實(shí)性提出異議并拒絕簽名。

為查明朱某死因，經(jīng)雙方委托，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理與法醫(yī)學(xué)系出具《醫(yī)療事故爭議尸檢報(bào)告書》，尸檢意見顯示：朱某符合患間質(zhì)性心肌炎導(dǎo)致急性心力衰竭死亡，其所患慢性腎盂腎炎和機(jī)化性肺炎對死亡起輔助促進(jìn)作用。

原告李某甲、李某乙等訴稱：衛(wèi)生院未及時(shí)安排患者住院觀察、密切監(jiān)測患者病情，在患者情況出現(xiàn)異常時(shí)，也未采取有效措施進(jìn)行搶救，在診治過程中存在多項(xiàng)過錯，且在患者死亡后，存在篡改病歷行為，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，應(yīng)直接認(rèn)定衛(wèi)生院對患者的死亡存在過錯，并承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

被告衛(wèi)生院辯稱：在對患者朱某的診療過程中，醫(yī)務(wù)人員的診療行為符合規(guī)范且履行了應(yīng)盡的告知義務(wù)，患者出現(xiàn)病情變化后，醫(yī)務(wù)人員搶救積極、及時(shí)，患者的死亡實(shí)屬其病情突然惡化所致，未經(jīng)鑒定，患者家屬并無證據(jù)證明衛(wèi)生院存在過錯，請求法院駁回患者家屬的訴訟請求。

裁判結(jié)果

江西省寧都縣人民法院于2022年6月30日作出民事判決：限衛(wèi)生院于判決生效之日起二十日內(nèi)賠償李某甲等因朱某死亡所造成的死亡賠償金、喪葬費(fèi)、尸檢費(fèi)、冰凍費(fèi)、尸檢輔助費(fèi)、精神損害撫慰金以及親屬處理喪葬事宜的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)778468元，駁回李某甲等的其他訴訟請求。

該衛(wèi)生院向贛州市中級人民法院提出上訴。贛州市中級人民法院于2022年11月17日作出民事判決，駁回上訴，維持原判。

裁判理由

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

法院生效裁判認(rèn)為，本案中，衛(wèi)生院事后補(bǔ)充填寫的內(nèi)容包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、特殊檢查（治療）同意書。衛(wèi)生院就此辯解，其補(bǔ)充填寫的內(nèi)容并沒有涉及醫(yī)療方案，不屬于篡改病歷資料。法院認(rèn)為，病歷資料對于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀地反映診療過程。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷資料的補(bǔ)充是否構(gòu)成民法典所認(rèn)定的篡改，應(yīng)以其補(bǔ)充行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。

本案中，衛(wèi)生院補(bǔ)充填寫的“住院病案首頁”及“入院記錄”中，將入院診斷意見表述為“心力衰竭Ⅳ級”，與其初始“入院評估單”中的“上呼吸道感染”明顯不同。結(jié)合其他病歷資料的補(bǔ)充填寫情況分析，衛(wèi)生院對病歷資料的補(bǔ)充已經(jīng)干擾到對診療行為合理性的判斷，應(yīng)認(rèn)定為符合“篡改病歷資料”的情形。

此外，在本應(yīng)直接反映衛(wèi)生院向患者或其親屬告知醫(yī)療方案的“醫(yī)患交流記錄”中，告知內(nèi)容完全為事后補(bǔ)充填寫。衛(wèi)生院也無證據(jù)證明其在實(shí)施治療方案前，將方案及風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者及家屬。據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，衛(wèi)生院亦應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

一審法院綜合查明事實(shí)，并考慮到衛(wèi)生院作為非三甲醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件、醫(yī)療水平及專業(yè)程度等因素，酌定由衛(wèi)生院對朱某死亡的損害后果承擔(dān)80%的過錯責(zé)任，處理未見明顯不妥。

案例注解

近年來，醫(yī)療過錯的認(rèn)定一直是處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是醫(yī)患雙方矛盾的癥結(jié)所在。在醫(yī)療過錯證明中，病歷作為記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的主要載體，是司法鑒定的重要材料，也是審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)材料。一旦病歷被篡改，患方便難以完成對醫(yī)療過錯的證明，法院也很可能陷入無法查明事實(shí)的困境。

為了緩解醫(yī)患雙方證據(jù)不對等的問題，《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條也作出了相關(guān)規(guī)定。在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在篡改病歷的情形時(shí)，推定其具有過錯。但是，現(xiàn)行法律及司法解釋并沒有對篡改病歷的具體情形及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。

本案是認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在篡改病歷情形的典型案例，裁判以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限對此進(jìn)行判斷。

具體而言，應(yīng)先考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)修補(bǔ)的內(nèi)容是否影響對診療行為的合理性判斷。若可能直接影響，則應(yīng)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上述存疑的病歷或瑕疵作出解釋。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠作出合理解釋，且有充分證據(jù)證明其修補(bǔ)之處并不影響對診療行為完整性和客觀性的判斷，則可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在篡改病歷的情形；若解釋不合理，則應(yīng)對修補(bǔ)行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀性進(jìn)行分析認(rèn)定。

綜上，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，因認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷資料而推定其具有過錯，需要結(jié)合個(gè)案中的具體查明事實(shí)作出判斷?？紤]到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)務(wù)操作，不能一概將對診療過程的修補(bǔ)行為認(rèn)定為篡改。

本案裁判要旨提煉出“補(bǔ)充或修正行為不應(yīng)干擾診療行為記錄的完整性和客觀性”，作為判斷合理的修補(bǔ)行為與存在過錯的篡改行為之間的標(biāo)準(zhǔn)及界限，對此類案件的處理具有一定參考價(jià)值。

法官點(diǎn)評

判定病歷篡改要把握兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

以“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”“民事案件”“判決書”“民事一審”“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”附加“《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條”或“《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條”為關(guān)鍵詞，在中國裁判文書網(wǎng)進(jìn)行檢索，共檢索到文書1421篇；再附加“篡改病歷”關(guān)鍵詞，共檢索到文書340篇。由此可見，司法實(shí)踐中，患者以醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷資料為由主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，相較其他6種推定過錯的情形，占比為24%，較為普遍。

通過對樣本案例的內(nèi)容進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，在這些案例中，針對患方僅猜測但未實(shí)際發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在修改病歷資料行為的情形，各地法院的判決并無不同。一般對患方以篡改病歷為由，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的訴訟請求不予支持。只有在患方有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在補(bǔ)充或修改病歷資料行為的情況下，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為能否構(gòu)成篡改，不同法院的認(rèn)定才存在較大差異。因此，對于實(shí)踐中醫(yī)院事后補(bǔ)充或修改病歷的行為在何種情況下可以認(rèn)定為篡改，從而適用過錯推定原則，需要厘清。

在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在篡改病歷情形時(shí)，不應(yīng)過分要求病歷的形式和內(nèi)容。若過于苛求，則會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過分關(guān)注病歷的書寫制作，花在患者身上的時(shí)間減少，由此可能帶來新的醫(yī)患矛盾。病歷是醫(yī)療糾紛案件處理中的關(guān)鍵證據(jù)，一旦被全盤否定，也容易造成案件處理陷入僵局。我國醫(yī)療過錯的判定標(biāo)準(zhǔn)指的是醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)。如果將違反病歷制作規(guī)范作為裁決的主要依據(jù)，會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的范圍過大，罰不當(dāng)責(zé)。

筆者認(rèn)為，病歷資料對于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀地反映診療過程。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷資料的修補(bǔ)是否構(gòu)成篡改，應(yīng)以其修補(bǔ)行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。從司法實(shí)踐的實(shí)際操作角度分析，至少應(yīng)把握好兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

一是修補(bǔ)的內(nèi)容是否足以影響對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的合理性判斷。判定篡改病歷的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)修補(bǔ)的內(nèi)容對過錯鑒定和案件事實(shí)認(rèn)定具有重要影響，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有對這部分內(nèi)容進(jìn)行篡改，才可能影響他人對診療行為的合理性判斷。同時(shí)，該部分診療信息應(yīng)確實(shí)與醫(yī)療損害結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病歷中諸如診斷結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)告知、治療方案、疾病反映等涉及診療行為合理性的關(guān)鍵性內(nèi)容予以變更，就足以認(rèn)定其存在篡改病歷的情形。

二是修補(bǔ)行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀性。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)修補(bǔ)病歷資料可能直接影響對診療行為的合理性判斷的情況下，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對存疑的病歷作出解釋。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠作出合理解釋，且有充分證據(jù)認(rèn)定其修補(bǔ)之處并不影響對診療行為完整性和客觀性的判斷，則可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在篡改病歷的情形。